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【摘 要】 目的 探討根本原因分析法(RCA)在手術(shù)紗布清點(diǎn)不良事件中的應(yīng)用效果。方法 組建RCA小組,回溯事件經(jīng)過(guò)并使用時(shí)間序列表整理資料,找出近端原因后采用改良原因樹(shù)圖分析根本原因,通過(guò)屏障分析、擬訂行動(dòng)計(jì)劃,最終組織實(shí)施并長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)持續(xù)改進(jìn)效果。結(jié)果 改進(jìn)后術(shù)后紗布入袋執(zhí)行率、自然腔道手術(shù)物品清點(diǎn)率、臺(tái)上小紗布定點(diǎn)放置執(zhí)行率、保潔人員垃圾袋不疊套執(zhí)行率明顯上升(P<0.05),為醫(yī)務(wù)部提供了接臺(tái)時(shí)間檢查基線(5 min),并研發(fā)了一種可以識(shí)別紗布一致性的清點(diǎn)設(shè)備。(剩余8509字)
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基于RCA的手術(shù)紗布清點(diǎn)不良事件改進(jìn)效果研究
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